Cấp thẻ BHYT bắt buộc

0
Có 1,083 lượt xem

Số Hồ sơ: 102/……………/THU                                          CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                                                                                                                Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT bắt buộc

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

 

1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..

 

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I. Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho đối tượng thuộc ngành Lao động, Thương binh và Xã hội quản lý; Thân nhân cán bộ, chiến sĩ Công An:

 

1. Danh sách Tăng, Giảm người chỉ tham gia BHYT (mẫu D03-TS, 03 bản)
– Trường hợp giảm, bổ sung:

 

1. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (01 thẻ/người)
II. Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho đối tượng trẻ em dưới 06 tuổi:  
1. Danh sách Tăng, Giảm người chỉ tham gia BHYT đối tượng trẻ em dưới 06 tuổi (mẫu D03-TS (TE), 03 bản)
– Trường hợp chuyển đi (Trẻ giảm) thì bổ sung:
1. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (01 thẻ/Trẻ)
III. Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho người đã hiến bộ phận cơ thể người cho y học:  
1. Chứng minh nhân dân (Bản sao có chứng thực, 01 bản/người)
2. Giấy xác nhận hiến bộ phận cơ thể người cho y học (Bản sao có chứng thực, 02 bản/người)
IV. Hồ sơ khác:
…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V. File dữ liệu: Chuyển bằng IMS;   £     bằng USB;   £      bằng email;     £  

 

 

Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

……………, ngày…… tháng…… năm……

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ                                                                             Người nộp hồ sơ

                        (Ký, ghi họ tên)                                                                                       (Ký, ghi họ tên)